Занятие 16. Аускультация сердца.Правила проведения аускультации. Тоны сердца.


Аускультация – один из основных методов исследования сердца.

Она проводится фонендоскопом или стетоскопом – посредственная аускультация, или непосредственно ухом – непосредственный метод аускультации.

  При помощи аускультации получают данные о ритме сердца, о тонах и шумах.

  В настоящее время большинство кардиологов считают, что у здорового человека возникает 4 сердечных тона, 2 последних однако улавливаются не у всех даже на ФКГ (фонокардиографии).

  В норме при аускультации выслушивается 2 звука, обусловленные напряжением и колебанием различных отделов сердца.

  Эти 2 звука принято называть I и II тоны.

           Проекция различных отделов сердца на переднюю грудную стенку

- Митральный клапан – слева у грудины в области прикрепления  III ребра.
- Трехстворчатый – на грудине, на середине расстояния между местом прикрепления III ребра и слева и хряща V ребра справа к грудине.
- Клапан легочного ствола – во II межреберье слева от грудины.
- Клапан аорты – посреди грудины, на уровне хрящей III ребер.
                                            

                         Точки наилучшего выслушивания клапанов сердца:

- Митральный клапан – область верхушечного толчка.
- Клапан аорты - II межреберье справа от грудины.
- Клапан легочного ствола – II межреберье слева от грудины.
- Трехстворчатый – нижняя часть тела грудины, мечевидный отросток.
- Точка Боткина – Эрба – в месте прикрепления хрящей III и IV ребер к грудине слева.

                                               Порядок выслушивания сердца

Врач располагается справа от больного.

Вначале выслушивают митральный клапан, для этого фонендоскоп помещают на область верхушки сердца, затем 

                                            аорту, 

                                           легочную артерию, 

                                           трехстворчатый клапан и 

                                           5 точку Боткина –Эрба.

Надо учитывать, что в вертикальном положении лучше выслушиваются аортальные звуковые явления, 

при положении на левом боку под углом 45 градусов - с митрального клапана. 

                                              ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА

Различают систолу - фаза напряжения - 0,12 сек и диастолу - фаза изгнания - 0,28 сек. Период подъема внутрижелудочкового давления сменяется периодом преобразования электрической работы сердца в механическую. Ритмические сокращения в период систолы ведут к образованию I или систолического тона, в период диастолы - II или диастолического тона.

Так как звуковые явления, соответствующие I тону, возникают в начале систолы, а звуковые явления соответствующие II тону – в начале диастолы желудочков, то при аускультации между ними определяется короткая систолическая и длинная диастолическая паузы. Если схематически изобразить эти звуковые явления, которые выслушиваются аускультативно на верхушке сердца, то можно отметить более продолжительный и низкий I тон и короткиий, высокий II тон с последующей длинной паузой.

Звуковые явления, воспринимаются ухом, как I тон, возникают в результате суммирования отдельных звуков, обусловленных колебанием различных отделов в начальном периоде систолы. Установлено, что I тон сердца складывается из 3-х компонентов:

I - клапанный компонент - колебания створок атриовентрикулярных клапанов, 
II - миокардиальный компонент - колебания миокарда в период систолы желудочков
III - сосудистый компонент - колебания начальных отделов аорты и легочной артерии, возникающие в начальной фазе изгнания

II тон образуется в диастолу при расслаблении миокарда желудочков, захлопывании полулунных клапанов аорты и легочной артерии (первое место занимает аортальный клапан) и сокращений сосудистой стенки аорты и легочной артерии.

Надо знать, что I тон характеризуется на верхушке и выслушивается после длиной паузы, 
                       II тон характеризуется на основании сердца (второе межреберье справа и слева) и выслушивается после короткой паузы.
                              I тон громче, чем II тон на верхушке сердца. 
                              I тон совпадает  с верхушечным толчком и с пульсацией сонной артерии.
                              II тон громче, чем I тон на основании сердца.
Помимо двух основных тонов могут выслушиваться добавочные тоны:                         

      - III тон возникает через 0,15-0,17 сек после II тона, является показателем быстрого пассивного наполнения желудочков в фазу диастолы.

      - IV тон – пресистолический - возникает через 0,12 сек после зубца Р на ЭКГ и связан с быстрым наполнением желудочков в результате сокращений (систолы) предсердий.

В физиологических условиях добавочные    III и IV тоны можно выслушать при брадикардии.

Чаще появление III и IV тонов связано с тяжелым поражением сердечной мышцы и сердечной недостаточностью.

 Аускультативно выслушивается ритм галопа (стук копыт скачущей лошади):

 1. Протодиастолический галоп – III тон;

2. Пресистолический галоп – IV тон;

3. Суммационный галоп -  при выраженной тахикардии сливаются III и IV тоны.

При нарушении ритма могут выявляться изменения тонов,  их звучность, в результате различного наполнения желудочков. 

                                                 Изменение громкости тонов

Громкость зависит от кардиальных и экстракардиальных факторов:
1) Уровень АД в аорте и легочном стволе
2) Способность клапанов к колебаниям
3) Положение тела больного

Глухость обоих тонов может отмечаться в физиологических условиях в силу ухудшения проводимости звуковых явлений:

1 при сильно развитой мускулатуре,
2) ожирении,
3) гиперстеническом телосложении

В патологических условиях  значительное ослабление тонов происходит 

1) при эмфиземе легких, когда сердце прикрыто «раздутыми» легкими, или при левостороннем плевральном выпоте
2) при перикардите (скопление жидкости в полости перикарда значительно нарушает работу сердца, помимо того что создает преграду звукам);

3) ослабление обоих тонов может быть при поражении самого  миокарда (миокардит, кардиосклероз и др.)

Усиление обоих тонов отмечается в физиологических условиях:

1) при тонкой грудной клетке,  2) астеническом телосложении; 3) при слабом развитии мускулатуры,   4) слабо выраженной подкожно-жировой клетчатке; 5) при физической нагрузке.

 В патологии усиление тонов м.б. при:

1) тиреотоксикозе, 2) тахикардии, 3) при анемии 4) лихорадке, 5) сморщивании легочной ткани слева

Диагностическое  значение  имеет и изменение одного из тонов.

К ослаблению I тона может привести:

Недостаточность
•1) митрального;
•2) трикуспидального;
•3) аортального клапанов;
•4) клапана легочной артерии в связи с отсутствием  периода сомкнутых клапанов

Стеноз устья аорты;

Миокардиты; 

Инфаркт миокарда;

Кардиосклероз; 

Гипертоническая болезнь в связи с гипертрофией миокарда левого желудочка и нарушением миокардиального компонента I тона

 Усиление I тона (происходит при недостаточном заполнении желудочков кровью, так как сокращения слабо заполненных кровью желудочков сердца происходят быстрее обычного): 

1) «хлопающий» I тон – стеноз отверстия митрального клапана; 

2) «пушечный тон Стражеско» - полная поперечная атрио-вентрикулярная блокада (при совпадении сокращений  предсердий и желудочков);       

3) экстрасистолия; 

4) тахикардия, 

5) гипертиреоз,

6) Редко выслушивается при стенозе правого атрио-вентрикулярного  отверстия (ТК).

                           Анализ изменчивости II тон.

У детей и людей в возрасте до 20 лет 2-й тон над лёгочной артерией нормально громче, чем над аортой. 

У пожилых людей 2 тон над аортой становится более громким, чем над лёгочной артерией.

Ослабление  II  тона – оценивается на основании сердца:

Недостаточность
1) аортального клапана;
•2) клапана легочной артерии в связи с отсутствием  периода сомкнутых клапанов •или
Низкое давление
•3) в аорте;  4)  в малом круге кровообращения (легочной артерии) –  страдает сосудистый компонент

Усиление II тона (акцент)

Гипертензия в крупных сосудах:

1) Гипертоническая болезнь (высокое АД в аорте) - акцент II тона над аортой во II межреберье справа;
2) Легочная гипертензия – акцент II тона над легочной аортой во II межреберье слева

Акцент II тона на аорте при гипертонической болезни, заболеваниях почек, атеросклерозе аорты обусловлен

а — повышением АД;

б — уплотнением стенки аорты.

При уплотнении створок аортального клапана и, особенно, при склерозе самой аорты, 2 тон достигает значительной силы и приобретает металлический оттенок

Усиление (акцент) и расщепление II тона на легочной артерии:

1 — повышение давления в легочной артерии;

2 — компенсаторная гипертрофия миокарда ПЖ.

К этому приводят:
- острые и хронические заболевания легких (начиная с крупозной пневмонии и до эмфиземы лёгких), пневмосклероз, в результате происходит редукция сосудистого легочного русла  и повышение легочного давления. В итоге развивается
- «легочное сердце» с гипертрофией правого желудочка (ПЖ). 
Кроме того перегрузка малого круга кровообращения развивается при
- митральном стенозе, инфаркте миокарда и др. патологических состояниях.

                                      Раздвоение тонов 

Раздвоением тонов называется такое явление, когда в звучании тонов сердца свободно улавливаются нашим ухом раздельные звуки. Если этот промежуток очень мал и не воспринимается на слух как отдельные звуки, то говорят о расщеплении тона.

Раздвоение 2 тона. Неодновременное закрытие полулунных клапанов - результат различной продолжительности систолы левого и правого желудочков. Причем над основанием сердца раздвоение II тона может встречаться у здорового человека в конце вдоха и в начале выдоха как физиологическое явление. 

Как патологическое явление раздвоение часто наблюдается при пороках митрального клапана, и особенно часто при стенозе митрального отверстия. 

При стенозе митрального клапана систола левого желудочка сердца уменьшается по времени против обычной величины, так как страдает заполнение левого желудочка кровью. В то же время у этих больных имеется высокая лёгочная гипертония, гипертрофия ПЖ, значит, систола правого желудочка совершается большее время, чем обычно. В итоге этих изменений гемодинамики происходит неодновременное захлопывание клапанов аорты и лёгочного ствола, слышимое как раздвоение 2 тона.

                                      Раздвоение I тона.

Может выслушиваться у 10% здоровых людей при аускультации в лежачем положении. Как патологическое явление  раздвоение I тона встречается при склерозе аорты и при повышенном артериальном давлении в большом круге кровообращения.

                                     Добавочные тоны

Тон открытия митрального клапана. У больных с митральным стенозом при правильном ритме сердечных сокращений (без мерцательной аритмии) наблюдается увеличение количества сердечных тонов, напоминающее раздвоение 2 тона, так как третий добавочный тон быстро следует после 2-го нормального тона сердца. Это явление лучше всего выслушивается над верхушкой сердца. Склерозированные створки митрального клапана в диастолу резко напрягаются под напором крови и генерируют тон открытия митрального клапана. При этом формируется своеобразный трёхчленный ритм сердца, называемый ритмом перепела, напоминающий, по образному выражению старых клиницистов, крик перепела "спать - по-ра". Выслушивается ритм перепела при нормо- или брадикардии.

Ритм галопа. Раздвоение первого тона иногда оказывается очень резким. Появляется  своеобразный трёхчленный ритм на фоне тахикардии, особенно при декомпенсации сердечной деятельности. Звучность тонов и интервалы между первым - вторым и вторым - третьим тонами на слух воспринимаются одинаковыми,  интервал между третьим и следующим за ним первым звуком следующей триады воспринимается несколько большим. Ритм галопа лучше всего определяется над верхушкой сердца и в 3 - 4 межреберьях слева от грудины. Выслушивается он лучше непосредственно ухом, чем с помощью фонендоскопа. Усиливается ритм галопа после лёгкого физического усилия, при переходе больного из вертикального в горизонтальное положение, а так же в конце вдоха - в начале выдоха у медленно и глубоко дышащего человека.

1.     Добавочный тон может быть образован разъединением предсердного и желудочкового компонентов первого тона. Называется он пресистолическим ритмом галопа.

2.     Добавочный тон может выслушиваться в середине диастолы. Связан он с появлением 3 тона сердца и называется диастолическим ритмом галопа. Фонокардиография позволила выделить протодиастолический (в начале диастолы) и мезодиастолический (в середине диастолы) ритмы галопа. Протодиастолический ритм галопа обусловлен тяжёлым поражением миокарда желудочков, чаще всего недостаточностью ранее гипертрофированного левого желудочка. Появление добавочного тона в диастоле вызывается при этом быстрым расправлением дряблой мышцы левого желудочка при его наполнении кровью. Этот вариант ритма галопа может встречаться при нормо- и даже при брадикардии.

3.     Добавочный тон может выслушиваться сразу после первого тона. Вызван он разновременным возбуждением и сокращением левого и правого желудочков сердца при нарушениях проводимости по ножкам пучка Гиса или по их разветвлениям. Называется он систолическим ритмом галопа.

4.     Если при высокой тахикардии имеются  3 и 4 тоны сердца, то короткий интервал между ними может приводить к тому, что регистрируемый на фонокардиограмме четырёхчленный ритм сердца на слух воспринимается как трёхчленный ритм и возникает суммационный мезодиастолический ритм галопа (суммация 3 и 4 тонов).

По образному выражению В.П. Образцова "Ритм галопа – крик сердца о помощи".

Маятникообразный ритм – это двучленный ритм с одинаковыми паузами между I и II тонами сердца. Он возникает за счёт удлинения систолы желудочков при их гипертрофии, при кардиосклерозах и миокардитах.

Эмбриокардией называется маятникообразный ритм, выслушиваемый при тахикардии. В норме такой ритм выслушивается у плода. При появлении у взрослого человека эмбриокардия является свидетельством тяжёлого поражения миокарда, прежде всего, воспалительным процессом.